Siin on mõned faktid selle haiguse kohta: See on autoimmuunhaigus, väga ohtlik ja põhjustab liigesepõletikku, peamiselt jalgade ja käte, aga ka teiste inimkeha osade põletikku. Tselekoksiib Celebrex on ette nähtud mg kaks korda päevas. Pärast kodusteraapia seanssi kaob valu mõneks ajaks.. Käte artriidi jaoks spetsiaalset dieeti ei nõuta - loobuge lihtsalt rämpstoidust, rikastage dieeti kiudainete, vitamiinide, tervislike rasvhapete ja valguga.
Selle protseduuri jaoks sobivad punane, valge või sinine; retsept 7. Liigeste töötlemine idandatud nisuteradega. Sellisel ravimil on toniseeriv, veresooni laiendav ja põletikuvastane toime.
Artriit on liigesepõletik, mida iseloomustab valu ja piiratud liikuvus. See haigus võib esineda igas vanuses inimestel. Sellel on mitut tüüpi, vormi ja etappi.
Idanenud nisuterad pestakse põhjalikult soojas vees, segatakse meega ja pannakse õhukese kihina niisutatud salvrätikule. Pärast ravimi kandmist kurgu liigese piirkonda tuleb see kinnitada marlisideme või meditsiinilise sidemega; retsept 8.
Kannatuste leevendamiseks, liigesevalu leevendamiseks reumatoidartriidi mis tahes staadiumis aitavad meresoola või männiokaste vannid; retsept 9.
Päevalillejuure keetmine aitab taastada liigestes soola tasakaalu. Klaasi kuiva tooraine kohta võetakse liiter keedetud vett. Ravimisegu keedetakse ja keedetakse minutit. Pärast jahutamist on ravimpuljong sisemiseks kasutamiseks valmis. Võtke kaks supilusikatäit iga tunni järel ühe nädala jooksul.
Päevalillejuurega rahvapärase ravi edasine otstarbekus määrab raviarst; retsept See kompositsioon valmistatakse ette. Purustatud seene valatakse alkoholi sisaldava lahusega ja saadetakse 1, kuud kuiva, pimedasse kohta. Amanita tinktuur on suurepärane antiseptiline ja valuvaigistav ravimkompositsioon reumatoidartriidi, radikuliidi, reuma ja teiste neuroloogiliste haiguste vastu. Aine kantakse kahjustatud alale ja hõõrutakse ringliigutusega liigesesse. Pärast kodusteraapia seanssi kaob valu mõneks ajaks.
Enne koduapteegi toodete kasutamist reumatoidartriidi raviks on vajalik arstiga konsulteerimine. Reumatoidartriidi toitumine Liigeste valutamist on võimalik vältida mitte ainult ravimite ja rahvapäraste ravimite abil, vaid ka tavalise toiduga. On vaja hoolitseda keha kaitsvate omaduste eest. Selleks vajate nõusid, mis sisaldavad toimeaineid: bioflavonoidid kahjulike komponentide läbilaskvuse vähendamiseks veresoonte seintes; niatsiin vitamiin B3mis tugevdab vereringet; askorbiinhape C-vitamiinmis suurendab antihüaluronidaasi aktiivsust.
Raseda naise igapäevane dieet peaks Kate artriidi esialgne etapp värsketest köögiviljadest v. Raviarst või toitumisspetsialist aitab teil õige toitumise luua.
Miks artriit on raseduse ajal ohtlik ja kuidas sellega toime tulla?
Järeldus Reumatoidartriit on ohtlik mitte ainult raseduse ajal, vaid ka sünnituse ajal. Selle haigusega naistel keisrilõike tõenäosus suureneb märkimisväärselt. On tõestatud, et laps võib pärida liigeste neuroloogiliste kahjustuste geneetilise sõltuvuse. Sellistel lastel sündides on normaalkaalust kõrvalekalle.
Muud lapse kaasasündinud kõrvalekalded ei ole kindlaks määratud. Patoloogilise probleemi vältimiseks peab lapseootel ema oma tervise eest eelnevalt hoolitsema. Naine või tüdruk peab harjuma end tervisliku eluviisiga. Ravi ennetamine on teatud tingimuste ja reeglite järgimine: Jälgige Kate artriidi esialgne etapp isiklikku ja sanitaarhügieeni. Loobu halbadest harjumustest suitsetamine, alkoholi või uimastite tarbimine. Mitmekesistage oma dieeti vitamiinide ja mineraalide, eriti kaltsiumi abil.
Tehke igapäevaseid võimlemisharjutusi, mis aitavad tugevdada kõhulihaseid ning luu- ja lihaskonda. Kandke mugavaid jalatseid, riietuge ilmastikuolude jaoks ja ärge üle jahtuge ega üle kuumene. Õues käimine ja veeprotseduurid aktiveerivad keha kaitsvad omadused.
Liigeste ebamugavuse või valu korral ärge ravige ennast, vaid pöörduge arsti poole. Tulevikus kandub selline suhtumine oma tervisesse kindlasti ka teie lastele. Hoolitse enda eest ja ole terve! Miks on artriit raseduse ajal ohtlik ja kuidas seda ravida? Artriit raseduse ajal areneb samadel põhjustel ja samade sümptomitega nagu ilma raseduseta. Samal ajal on rasedatel emadel haigus tavaliselt keeruline, eriti rasketel juhtudel võib see mõjutada isegi loote tervist.
Mis põhjustab valu sõrmedes?
Probleem on selles, et raseduse ajal on ravi keeruline, kuna rasketel juhtudel tuleb kasutada võimsaid ravimeid, mis võivad lootele kahjustada. Sageli otsustavad arstid oodata ja näha ning ei vii enne sünnitust läbi agressiivset ravi.
Eriti ohtlikuks lootele on artriidi autoimmuunsed ja nakkavad alatüübid, mis muu hulgas võivad põhjustada raseduse katkemist. Üldiselt kulgeb haigus umbes samal viisil kui ilma raseduseta. See tähendab, et see võib alata nii ägedalt kui ka sujuvalt ning sümptomid võivad ulatuda vaevumärgatavast kuni valusate ja teravateteni.
Probleem on selles, et naise keha on raseduse enda tõttu täiendava stressi all. See tähendab, et keha ressursid Kate artriidi esialgne etapp juba tõsiselt laastatud, rasedus ise mõjub lihasluukonnale halvasti, tekitades selgroole ja liigestele täiendavat stressi. Arenenud artriidi taustal halvendab veelgi tervislikku seisundit. Plus, võib ainult märkida, et rase naise keha sekreteerib immuunsüsteemi stabiliseerivaid aineid. See tähendab, et selle alla surumine, et vältida loote kahjustamist ema immuunsussüsteemi poolt.
Seetõttu peaks teoreetiliselt artriit olema leebem, kuid praktikas ei juhtu see alati ja rasked ilmingud rasedatel on tavalised.
See on täis probleeme mitte ainult ema, vaid ka loote kehaga kuni raseduse katkemiseni. Artriidi probleem raseduse ajal on see, et paljud ravimid selle raviks on vastunäidustatud. Peaaegu iga rase naise artriidi taustal esinev joove põhjustab sagedasi ja pikaajalisi palavikuhooge kuni 39,6 kraadi. Samal ajal toimib temperatuuri tõus liigesekudede põletikuliste protsesside katalüsaatorina tugevdab ja hoiab põletikku.
Teraapia on keeruline, kuna paljusid ravimeid ei saa loote kahjustamise ohu tõttu võtta.
Pa To Baran De - Qundi Kochi - Pashto Classic Song
Kasutatakse ainult kõige vähem väikese energiatarbega ravimeid, millel on minimaalne arv kõrvaltoimeid, ja peamine teraapia agressiivne viiakse tavaliselt sünnitusjärgsele perioodile. Raseduse ajal esinev artriit seob täiendavaid riske nii ema kui ka loote kehale. Ka surmaga lõppevad tüsistused on võimalikud mõlemale eriti sageli lootele.
Õnneks saab selliseid raskeid tüsistusi tavaliselt ravimitega ära hoida ja neid ei juhtu sageli. Maksumus on see, et see ei kujuta lootele tõsist ohtu. Sel juhul peaks ravi olema alati keeruline, hõlmates mitmeid meetodeid. Artriit raseduse ajal on tavaliselt raskem kui ilma selleta, kuid mõnikord on olukord vastupidine immuunvastuse mahasurumise tõttu rase naise keha poolt Raseduse ajal artriidi ravimeetodid: Toitumise dieedi korrigeerimine.
Patsiendile on ette nähtud vitamiinide ja toidulisandite suurenenud tarbimine, mis sisaldab kasulikke mikroelemente. Võib välja kirjutada fütoseemneid, puuviljajooke, mahlasid. Piirake loomsete rasvade ja vedelike tarbimist. See tähendab põletikuvastaste ravimite tavaliselt põhineb paratsetamool - kõige ohutum variant kasutamist, valuvaigisteid, harvadel juhtudel on ette nähtud antimikroobsed ained need võivad olla lootele kahjulikud.
Füsioteraapia ravi. Patoloogia arengu vältimiseks on vaja Kate artriidi esialgne etapp liigeseid, jälgida päevarežiimi, dieeti ja elustiili.
Käte ja randme liigeste artriit Käte ja randme liigeste artriit Artriit on liigeste põletikuline häire. Sageli mõjutab põletik käte, sõrmede, randme liigeseid. See on tõsine patoloogia, kuna see viib sageli patsiendi puude, võimatuse teha erialaseid tegevusi, majapidamistöid ja isegi elementaarset enesehooldust.
Käte artriit, mille sümptomeid ja ravi kirjeldatakse Kate artriidi esialgne etapp, mõjutab naisi sagedamini nende ametialase tegevuse ja Kate artriidi esialgne etapp eripära tõttu. Lisaks on naisorganismi hormonaalse ainevahetuse tunnused iseenesest liigesehaiguste provotseerivad tegurid. Kõige sagedamini mõjutab käte artriit sõrmede interfalangeaalseid liigeseid, samuti kämblaluude ja falangide vahelisi liigeseid.
Käte artriit: põhjused Artriit on põletikuline haigus, millele võivad kaasa aidata paljud tegurid. Nende hulgas: loomulikud vanusega seotud muutused liigese kudedes. Aastate jooksul halveneb kapillaarvereringe märkimisväärselt, mille tõttu väheneb liigesekudede trofism, mis toimib eelsoodumusena nii selles esinevate põletikuliste muutuste kui ka artroosi korral - kõhrkoe järkjärguline hävitamine koos selle asendamisega luuga; hormonaalsed muutused - võivad olla nii füsioloogilised kui ka patoloogilised.
Just naisorganismi hormonaalse tausta iseärasused on naiste sagedasema artriidi esinemise põhjus. Sageli muutub artroos menopausi kaaslaseks; vigastused - tuleb mõista, et nii äge trauma kui ka krooniline mikrotraumatisatsioon, mis on Kuidas eemaldada sormeliigese turse näiteks kutsetegevuse või spordiga, võivad liigeseid vigastada.
Näiteks tekib tennisemängijate kutsehaigus - randmeliigese artriit - kroonilise trauma tagajärjel; erialase tegevuse ja töötingimuste tunnused - lisaks mikrotraumadele, mis tulenevad mõnede liigeste mittefüsioloogilisest koormusest, võib mõju lokaliseerida hüpotermia, vibratsiooni; vähenenud immuunsus, samuti autoimmuunhaigused; pärilikud tegurid - artriit ise ei ole pärilik, kuid liigeste anatoomilise struktuuri tunnused ja neis olevad biokeemilised protsessid võivad vanematelt lastele edasi kanduda; nakkushaigused - käte artriit võib areneda näiteks ARVI tüsistusena; Käte artriit: sümptomid Haiguse ilmingud võivad veidi erineda, sõltuvalt sellest, mis põletiku põhjustas.
Siiski on mis tahes tüüpi artriidil mitmeid ühiseid märke: Valusündroom. Haiguse algstaadiumis võib valu praktiliselt puududa või olla minimaalne, tunda mõningase ebamugavuse, valude kujul, kuid patoloogia progresseerumisel suureneb selle intensiivsus. Tavaliselt ilmnevad esialgu valulikud aistingud ainult kahjustatud liigese liikumistega, hiljem muutuvad need püsivaks. Liigesed muutuvad ilmastiku muutuste suhtes tundlikuks, mida seletatakse liigesesisene rõhu reguleerimise talitlushäirega, mis tavaliselt peaks vastama atmosfäärirõhule ja muutuma ka selle kõikumistega.
Liigese jäikus. See avaldub käte jäikusena, sageli kurdavad patsiendid, et tunnevad, nagu paneksid kitsa kinda, mis häirib liikumisi. Häiriv peamiselt pärast pikaajalist puhkust, uni, möödub mõne aja pärast, pärast kahjustatud liigestes liikumiste tegemist.
Põletikulised muutused liigest ümbritsevates kudedes. Lisaks stimuleerib Tiibeti meditsiiniga ravimine lülidevahelise ketta taastamise protsessi. Tänu sellele ei kõrvaldata mitte ainult valu sümptomeid, vaid välditakse ka osteokondroosi tüsistusi.
Stüloidiit, tendiniit, epikondüliit Valu käes, valud võivad tekkida kõõluse põletiku - stüloidiidi või tendiniidi tõttu. Mida teha, kui käsi valutab küünarnukist käeni? Eriti kui vasak või parem käsi valutab, võib see olla radiaalne stüloidiit randmeliigese valu või ulnaarne stüloidiit valu küünarnukis.
Samuti võib kõõlusepõletik põhjustada valu erinevates liigestes. Kas tunnete, et parem käsi valutab õlast kätte? Stüloidiidi korral võib käe nõrkusega kaasneda Kate artriidi esialgne etapp valu käes, valutavad, valutavad, mida süvendab füüsiline koormus.
Kõõlusepõletiku korral on valu kõige sagedamini tunda käsivarre, küünarnuki või õla keskel ja sellega kaasneb piiratud liigeste liikuvus, lokaliseeritud punetus ja turse.
Epikondüliit on põletikuline protsess küünarliigese luu külge kinnitumise kohas. Selle tagajärjel valutavad käte küünarnukid, millega kaasneb käe füüsiline nõrkus. Sõrmede sirutamise ja käeliigutustega valu tugevneb valu võib anda peopesale.
Kuidas sellist valu ravida? Nende haiguste edukas ravi meie kliinikus põhineb idamaise meditsiini meetodite nõelravi, nõelravi kombinatsioonil lööklaineteraapiaga, mis stimuleerib kohalikku vereringet ning millel on põletikuvastane ja analgeetiline toime.
Podagra artriidi kliinik ja põhjused
Tänu sellele ravile vähenevad valu sümptomid täielikult või kaovad täielikult ning käe motoorne aktiivsus taastub. Artriit Ravi sõltub mitte ainult valu sündroomi lokaliseerimisest, vaid ka selle põhjusest - ainevahetushäiretega seotud põletik või degeneratiivsed-düstroofsed koemuutused. Põletikulise protsessi olemasolul räägime artriidist, mille korral valu käes kaasneb tavaliselt punetus, turse ja lokaalne temperatuuri tõus liigesepiirkonnas.
Sellisel juhul algab ravi põletikulise protsessi kõrvaldamisega, mis võimaldab valu sündroomi suhteliselt kiiresti leevendada. Selleks kasutatakse nõelravi farmakopunktuuri. Pärast seda parandatakse akupressuuri ja muude protseduuride abil koos taimsete ravimitega ainevahetusprotsesse, stimuleeritakse liigesesse kogunenud vedeliku väljavoolu, eemaldatakse tursed ja suurendatakse kohalikku immuunsust. Artroos Vastupidiselt põletikulisele protsessile on artriit, käte liigeste artroos liigeste kõhrekoe hõrenemine ja järkjärguline hävitamine.
Kuidas käte artriiti korralikult ravida
Selle haiguse peamine põhjus on ainevahetusprotsesside rikkumine, liigesekõhre peamise ehitusmaterjali kollageeni tootmise halvenemine, kohaliku vereringe rikkumine, liigeste määrimiseks vajaliku sünoviaalvedeliku puudumine. Kui käsi valutab artroosi tõttu, siis sellega kaasnevad reeglina liikumisraskused, krõmps. Liikumiste ja füüsilise koormuse korral valu sümptomid tugevnevad. Artroosi ravi seisneb mitte ainult valu kõrvaldamises, vaid ka liigesekudede verevarustuse ja toitumise parandamises, siseorganite, kogu keha kui terviku toimimise normaliseerimises, et parandada metaboolsete protsesside tasakaalu ja stimuleerida kollageeni sünteesi.
Selle keeruka toime tõttu on artroosiga seotud käevalu oluliselt vähenenud või kaob täielikult. Bursiit Käte küünarnukkide valu, kui sellega kaasneb märkimisväärne turse, on tõenäoliselt põhjustatud periartikulaarse sünoviaalse koti põletikust - bursiit. Seda põletikulist haigust iseloomustab vedeliku kogunemine periartikulaarsesse kotti - eksudaati, mis on ödeemi põhjus. Lisaks peaks spetsialist määrama mitmeid laboratoorseid instrumentaalseid uurimismeetodeid.
Vereanalüüsis on oluline pöörata tähelepanu ESR-i, C-reaktiivse valgu, hemoglobiini tasemele. Reumatoidartriidi korral ületatakse kahe esimese näitaja tase ja hemoglobiini tase väheneb. Samuti märgitakse Kate artriidi esialgne etapp olemasolu või puudumist.
- Käte ja randme liigeste artriit - Artroos
- Podagra artriidi kliinik ja põhjused - Cubit
- Kuidas eemaldada polve artriidi poletik
- Tagasi valutab diagnostika
- Mis põhjustab valu sõrmedes? - Podagra
- Raynaud 'sündroom.
- Haiget harja liige
Üldine vereanalüüs - tuvastage aneemia, erütrotsüütide settereaktsiooni suurenemine, valgevereliblede arvu suurenemine Liigesevedeliku analüüs peaks näitama põletikulise protsessi tunnuste olemasolu või puudumist selles ning selles tuvastatud raadiosagedustuvastus peaks kinnitama haiguse kahtlust.
Liigeste ultraheliuuring näitab sünoviaalvedeliku mahtu, tuvastab põletiku tunnuseid, sünoviaalmembraani ja kõhre seisukorda. Haiguse algfaasis olevate liigeste röntgenograafia ei pruugi olla informatiivne, kuid kaugelearenenud staadiumides näitab see luude kahanemise, erosiooni esinemist, samuti liigese deformatsiooni taset. Kõige tõhusam diagnostiline vahend varases staadiumis on MRI.
Reumatoidartriidi ravi Hoolimata asjaolust, et seda haigust ei saa täielikult ravida, diagnoosimise ja piisava teraapiaga algstaadiumis, on haiguse kulgu jälgides ja liigese ja luukoe hävitamise protsessi võimalikult aeglustades võimalik saavutada üsna positiivseid prognoose. Selleks kasutatakse uimastiravi, füsioterapeutilisi tehnikaid ja kasutatakse ka kirurgilist sekkumist. Meditsiinilised ravimeetodid Raviarst peab määrama kõikehõlmava terapeutilise ravi, mis hõlmab järgmiste ravimite kasutamist: mittesteroidsed põletikuvastased Kate artriidi esialgne etapp tavaliselt Ibuprofeen ja Diclofenacmis vähendavad valu ja vähendavad kudede põletikku; glükokortikoidid - hormonaalsed ravimid, mille eesmärk on suruda haigestunud liigeses kulgevat põletikulist protsessi näiteks prednisoloon ; põhiteraapia, pärssides sel juhul keha immuunsussüsteemi hävitavat mõju.
Mittesteroidsed põletikuvastased ained Põhiteraapia Kate artriidi esialgne etapp sünteetiliste ravimite hulgast eristatakse Leflunomiidi, Metotreksaati ja Sulfasalasiini.
Tavaliselt kasutatakse ainult ühte ravimit, kuid mõnikord on erandjuhtudel võimalik nende kombinatsioon. Nende abiga saate saavutada pikaajalise remissiooni ja pärssida artriidi progresseerumist. Füsioterapeutilised meetodid, mitteravimine Ravimid võivad nende potentsiaali maksimeerida ja aidata, kui ühendate need füüsiliste meetoditega, mis on mis tahes artriidi korral hädavajalikud. Need või need protseduurid on ette nähtud sõltuvalt haiguse staadiumist ja faasist.
- Koha spin valutab
- Kuidas eemaldada liigese poletiku poletikule sormele
- Reumatoidartriit - Vigastus
- Reumatoidartriit - Massaaž
- Tsutomegaloviiruse ja liigesevalu
Ägedas faasis on ette nähtud: ultraviolett kuni 15 protseduuri ; Subakuutses faasis on ette nähtud: DMV teraapia 10 seanssi ; kiiritamine laseriga profülaktikaks 30 protseduuri päevas ravikuurina - kahenädalased päevased kursused kaks korda aastas ; magnetoteraapia kuni 12 protseduuri. Tõhusa ravi oluline komponent on Kate artriidi esialgne etapp. Need aitavad parandada kahjustatud liigeste liikuvust, takistavad adhesioonide teket, mille tõttu kaugelearenenud staadiumis ei saa patsient liigest üldse painutada.
Harjutusi peate tegema regulaarselt ja iga päev, unustamata ning raskusele ja valule vaatamata sellest üle saama. Kõigil reumatoidartlitega patsientidel on kord aastas ka spaaprotseduur. Dieedi pidamine on ka haiguse ravis üsna oluline punkt. Soola, valgu ja loomsete rasvade kasutamist on vaja minimeerida ning ägenemise perioodidel alkohol ja suhkur välja jätta.
Kääritatud piimatoodete, värskete puu- ja köögiviljade, ürtide, kala ja teravilja lisamine dieeti on väga kasulik. Kirurgiline sekkumine Selline haigus hõlmab kahte tüüpi kirurgilisi sekkumisi: ülekasvanud sünoviaalmembraani eemaldamine; kogu endoproteesimine, mis on näidustatud püsivaid häireid või liigesefunktsiooni täielikku kaotust silmas pidades.
Reumatoidartriit
Igal juhul on konkreetse ravi lõppeesmärk puude ärahoidmine. Kuidas kodus aidata reumatoidartriidi korral? Kui proovite võtta patsiendi kodus leevendavaid toiminguid, on peamine asi mitte kahjustada. Mõjutatud piirkonna nahk muutub punaseks, muutub turseks ja kuumaks ning võib särada.
Mõne tüüpi artriidi korral septiline, nakkav, reumatoidne lisandub kahjustatud liigese piirkonnas lokaalset temperatuuri tõusu üldine palavik, nõrkustunne, kehakaalu langus.
Pragunemine kahjustatud liigeses liikudes - seda ei tohiks segi ajada sõrmede liigeste klõpsudega, mis on mõnele tervele inimesele tüüpilised liigeste struktuuri anatoomiliste tunnuste tõttu. Sümmeetriline liigesekahjustus on üks käte artriidi iseloomulikke tunnuseid, kuid ärge unustage, et mõne tüüpi artriidi korral näiteks traumaatiline on ühe käe isoleeritud liigesekahjustuse võimalus. Nahaalused sõlmed on iseloomulikud käte podagra artriidile.
Käte ja sõrmede artriit: arenguetapid Nagu paljude teiste haiguste puhul, sõltub käe artriidi sümptomite raskus haiguse staadiumist. Patoloogia on altid progresseerumisele, mille korral patsiendi seisund järk-järgult halveneb.
Käte ja randme liigeste artriit
I etapp esialgne - sel perioodil võivad haiguse sümptomid praktiliselt puududa, kuid patoloogiline protsess on juba alanud. See avaldub minimaalselt: mõjutatud liigeste jäikus, mistõttu võib hommikul ärgates patsiendil olla keeruline teostada kõige lihtsamaid manipulatsioone: pesta, hambaid pesta, hommikusööki teha. Kuid minuti pärast kaob jäikus tunne ja liigese funktsionaalsus taastatakse.
- Käte valu - Trauma
- Miks artriit on raseduse ajal ohtlik ja kuidas sellega toime tulla? - Küünarnukk
- Jalgade ravi liigeste artriit ja artroos
- Bold liigesed tuharad
- Kuidas käte artriiti korralikult ravida - Diagnostika
- Põhjendamatu ärevus.
- Liigeste nimekirja geelid
Valu reeglina puudub, väikesed valud võivad häirida, sagedamini ilmastiku muutuste tõttu. II etappi iseloomustavad üha erksamad kliinilised ilmingud. Valu hakkab vaevama - kõige sagedamini pärast kahjustatud liigese laadimist kaovad nad iseseisvalt pärast puhata või pärast MSPVA-de võtmist.
Liigese liigutustega on kuulda krigistamist. Selles etapis säilitatakse tavaliselt liigese liikumisulatus. III etapp avaldub intensiivse valusündroomina, kudede põletiku tunnustega kahjustatud liigese piirkonnas.